Fornavn*

Efternavn*

Adresse*

Postnummer*

By*

E-mail*

Telefon*

Alder*
---16 år17 år18 år19 år20 år21 år22 år23 år24 år25 år26 år

Medlemskab
Jeg har et aktivt medlemskab i patientforeningen Organdonation - ja tak!Min forældre/værge har et aktivt medlemskab i patientforeningen Organdonation - ja tak!

Fulde navn på forældre/værge som har tegnet medlemskab

Diagnose*

Vedhæft samtykke
Er du under 18 år, så skal du vedhæfte et dokument, hvor dine forældre giver samtykke til, at du må deltage i Organdonation - ja tak's Unge Weekend. Samtykket skal indeholde dine forældres navn, adresse og telefonnummer - og dine forældre skal stå inde for, at din deltagelse er helbredsmæssigt forsvarligt, og at de mener, at du kan deltage på forsvarligt vis ift. din sygdom/behandling samt at du selv er i stand til at tage ansvar for dit helbred, herunder eventuel livsnødvendig medicinering.

"Jeg tilmelder mig hermed Organdonation - ja tak's Unge Weekend. Jeg eller min forældre/værge giver hermed samtykke til, at billeder der tages, efter aftale med patientforeningen Organdonation - ja tak, må anvendes ubegrænset af patientforeningen Organdonation - ja tak, som led i foreningens formålsbestemte aktiviteter (oplysning, forskning og patientstøtte), og i aktiviteter med samarbejdspartnere. Det gælder mht. varighed, sammenhæng, format, placering og medie, herunder på internet og sociale medier, hvor optagelserne kan blive delt blandt brugere. Der modtages ikke honorar herfor. Organdonation - ja tak! er ikke berettiget til at videresælge foto-, video-, og lydoptagelser. Jeg eller min forældre/værge er desuden indforstået med, at der gælder erstatningspligt ved skade på den af patientforeningen lånte ejendom og dertilhørende interiør."