Fornavn*

Efternavn*

Din alder*

Fortæl os din alder/alderen på den pårørende som din henvendelsen drejer sig om.

Postnummer*

By*

Telefon*

E-mail*

Vedhæft billede*

—Vælg venligst en mulighed—HjertetransplanteretLevertransplanteretLungetransplanteretNyretransplanteretMultiorgantransplanteretOrgansvigt - HjerteOrgansvigt - LeverOrgansvigt - LungerOrgansvigt - NyreMultiorgansvigtPårørende til barn/ungPårørende til voksenJeg står på ventelist til et nyt organAndet

Besked

Beskriv kort dit sygdomsforløb og din livssituation.

Jeg giver tilladelse til, at Organdonationsforeningen må videregive mine oplysninger til medier og samarbejdspartnere, med henblik på at disse må kontakte mig og fortælle mere om, hvad det indebærer at medvirke i deres artikel, indslag, interview, podcast, program eller udsendelse. Jeg kan til enhver tid sige "Nej tak" til at medvirke. Såfremt min fortælling bliver udvalgt, giver jeg endvidere Organdonationsforeningen lov til at dele fremsendte billeder/video og min fortælling på internet og sociale medier, hvor disse kan blive delt blandt brugere for at sætte fokus på min medvirken. Organdonationsforenignen må endvidere kontakte mig og sende information med relevante støttetilbud og nyheder omkring organdonation og patientforeningens arbejde. Jeg kan til enhver tid afmeld mig denne information fra foreningen.