Fornavn*

Efternavn*

Adresse*

Postnummer*

By*

E-mail*

Telefon*

Alder*
—Vælg venligst en mulighed—15 år16 år17 år18 år19 år20 år21 år22 år23 år24 år25 år26 år27 år28 år29 år30 år

Medlemskab
Jeg har et aktivt medlemskab i OrgandonationsforeningenMin forældre/værge har et aktivt medlemskab i patientforeningen Organdonation - ja tak!

Fulde navn på forældre/værge som har tegnet medlemskab

Sygdomsforløb*

Vedhæft samtykke
Er du under 18 år, så skal du vedhæfte et dokument, hvor dine forældre giver samtykke til, at du må deltage i Organdonation - ja tak's Unge Weekend. Samtykket skal indeholde dine forældres navn, adresse og telefonnummer - og dine forældre skal stå inde for, at din deltagelse er helbredsmæssigt forsvarligt, og at de mener, at du kan deltage på forsvarligt vis ift. din sygdom/behandling samt at du selv er i stand til at tage ansvar for dit helbred, herunder eventuel livsnødvendig medicinering.


"Jeg tilmelder mig hermed Organdonationsforeningen 10-års jubilæums arrangement: "Smag på Albchemist" - Besøg for unge. Jeg eller min forældre/værge er indforstået med min deltagelse i arrangementet, som er på eget ansvar. Jeg eller min forældre/værge giver hermed samtykke til, at billeder der tages ifm. arrangementet må anvendes ubegrænset af Alchemist og Organdonationsforeningen, som led i foreningens/restaurantens markedsføring. Det gælder mht. varighed, sammenhæng, format, placering og medie, herunder på internet og sociale medier, hvor optagelserne kan blive delt blandt brugere. Der modtages ikke honorar herfor. Alchemist og Organdonationsforeningen er ikke berettiget til at videresælge foto-, video-, og lydoptagelser."