Fornavn*

Efternavn*

Din alder*

Fortæl os din alder/alderen på den pårørende som din henvendelsen drejer sig om.

Postnummer*

By*

Telefon*

E-mail*

Vedhæft billede*

—Vælg venligst en mulighed—HjertetransplanteretHjerte- & LungetransplanteretLevertransplanteretLungetransplanteretOrgansvigt - HjerteOrgansvigt - Hjerte- & LungerOrgansvigt - LeverOrgansvigt - LungerPårørende til barn/ungPårørende til voksenJeg står på ventelist til et nyt organAndet

Besked

Beskriv kort dit sygdomsforløb og din livssituation.

Jeg giver tilladelse til, at patientforeningen Organdonation - ja tak! må videregive mine oplysninger til medier og samarbejdspartnere, med henblik på at disse må kontakte mig og fortælle mere om, hvad det indebærer at medvirke i deres artikel, indslag, interview, podcast, program eller udsendelse. Jeg kan til enhver tid sige "Nej tak" til at medvirke. Såfremt min fortælling bliver udvalgt, giver jeg endvidere Organdonation - ja tak! lov til at dele fremsendte billeder/video og min fortælling på internet og sociale medier, hvor disse kan blive delt blandt brugere for at sætte fokus på min medvirken. Organdonation - ja tak! må endvidere kontakte mig og sende information med relevante støttetilbud og nyheder omkring organdonation og patientforeningens arbejde.